रोगी सूचना फॉर्म

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DNW

Name वेल्नेस कोच का नाम *

Mobile वेल्नेस कोच का मोबाइल न०*

Basic Information

Patient Name रोगी का नाम *

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हिंदी दिवस

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Gender लिंग चुने *

👨 Male | पुरुष 👩 Female | महिला ⚧ Other | अन्य

Mobile रोगी का मोबाइल न० *

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Address रोगी का पता *

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Physical Test (शारीरिक जांच)

Select Physical Findings शारीरिक निष्कर्ष चुनें

👁️ Pale Sclera 🦶 Pedal Edema 😶 Facial Edema 👄 Oral Thrush 🚽 Constipation 🍽️ Appetite Loss ✅ None

Vital Signs

BP (mmHg) रक्त चाप *

Pulse नाडी (bpm) *

Temp तापमान (°F) *

RR साँस की गति (breaths/min) *

SpO2 ऑक्सीजन की मात्रा (%) *

Weight वजन (kg) *

लम्बाई(Feet-Inches.MM)

Centimeter *

BMI

Chief Complaint

Main Complaint वर्तमान लक्षण एवं समस्याएं *

Gynecology Information (Female > 8 years)

Menopause (Age ≥ 40)

✅ Yes ❌ No

LMP अंतिम मासिक धर्म की तिथि

📅 Last Menstrual Period

Cycle (days)

Duration (days)

Total Children

Last Child Age (years)

Medical History

Medical History पहले से कोई अन्य बीमारियाँ

Recent Investigation

Recent Tests/Reports हाल ही में हुए मेडिकल जाँच

Current Medications

Current Medicines वर्तमान में ली जाने वाली दवाईयाँ

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✅ रूपांकित एवं विकसित | डा० राजेन्द्र प्रसाद गुप्ता

🏥 रोगी सूचना प्रपत्र Ver 1.5

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